Formulier (Volwassenen) Toevoegen

Formulier (Volwassenen)

Voornaam + Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum

Zorgverzekeraar

BSN

Huisarts

Reden van aanmelding

Telefoon

E-mail

Wanneer kunt u absoluut niet?

Adem

U heeft adem en stemproblemen die worden veroorzaakt door benauwdheid

U heeft een gespannen ademgeving (knijpen) bij spraak of zang

U heeft last van hyperventilatie klachten

U heeft last van benauwdheid door CARA of COPD en kunt hierdoor moeilijk spreken of eten

Stem

U heeft stemproblemen die veroorzaakt worden door benauwdheid

U heeft vaak last van een schorre/hese stem

U heeft vaak last van de stem na uitgaan of een feestje

U heeft een spreekberoep en vaak last van de stem (bijv. aan het einde van de dag)

U heeft vaak het gevoel dat er “wat zit” in de keel

U hoest veel of moet schrapen om slijm weg te krijgen

U vindt het vermoeiend om te spreken

U heeft last van benauwdheid door CARA of COPD en kunt hierdoor moeilijk spreken of eten

Spraak

U heeft last van stotters of hapers (niet-vloeiendheden) tijdens spreken

U slist of lispelt bij bv. de /s/ of /t/

U kunt bepaalde klanken niet of niet goed uitspreken (bijvoorbeeld spelen wordt pelen)

U heeft problemen met praten/slikken na een beroerte of bijvoorbeeld bij Parkinson)

U praat door de neus of juist met een gesloten neus

U spreekt onduidelijk, binnensmonds of te snel

U kunt moeilijk een gesprek volhouden door bijv. CARA of COPD

Taal

U heeft moeite met taal waarbij dit zich uit in bijvoorbeeld: slordig spreken, niet goed op woorden komen of vaak onbegrip van gesprekspartners

U vindt het moeilijk om uw gedachten te verwoorden

U heeft afasie (moeilijk op woorden komen/moeite met zinnen maken na een beroerte)

U kunt niet of moeilijk spreken en wil leren communiceren op andere wijze (totale communicatie (gebaren, pictogrammen, foto’s e.d.)

U heeft dyslexie (lees- en schrijfproblemen)

Gehoor

U wil luistertraining (bijv. bij aanpassing van een CI = Cochleair Implantaat)

U wil leren spraakafzien (o.a. liplezen)

Overige opmerkingen